O TDAH é um transtorno bastante estudado pelos cientistas. Segundo o Projeto Inclusão Sustentável - PROIS (2011)[1], as primeiras publicações acerca de crianças que apresentavam quadros semelhantes surgiram na literatura infantil alemã, em meados do século XIX, as quais só foram traduzidas para o português na década de 1950. Em 1917, segundo o PROIS (2011), o neuroanatomista austríaco Constantin Von Economo descreveu, clinicamente, pela primeira vez, esta patologia quando estudava a encefalite. Segundo o mesmo:

 

“Temos nos deparado com uma série de casos nas instituições psiquiátricas que não fecham com nenhum diagnóstico conhecido. Apesar disso, eles apresentam similaridades quanto ao tipo de início do quadro e sintomatologia que nos força a agrupá-los em uma nova categoria diagnóstica. Estas crianças parecem ter perdido a inibição, tornam-se inoportunas, impertinentes e desrespeitosas. São cheias de espertezas, muito falantes...”.

 

A partir de então, com este entendimento acerca da patologia, a nomenclatura vem sofrendo alterações com o passar dos tempos. À medida que os estudos avançam, a nomenclatura acompanha as novas descobertas, refletindo, assim, maior conhecimento acerca do TDAH. Nos anos 40, por exemplo, foi conhecido como “Lesão Cerebral Mínima”, pois acreditava-se que mesmo possuindo uma lesão no cérebro que causasse problemas graves no comportamento, a lesão era pequena demais para ser percebida em exames radiológicos. Posteriormente, em 1962, reconhecido que os sintomas relacionavam-se mais a disfunções em vias nervosas do que propriamente a lesões nas mesmas, ficou conhecido como “Disfunção Cerebral Mínima”. Em seguida, por conta do reconhecimento de que era um transtorno causado por causas orgânicas, passou a ser identificado como “Síndrome Infantil da Hiperatividade”. Nos anos 70, com o reconhecimento do déficit na atenção e do controle dos impulsos, o conceito foi ampliado. A atual denominação “Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade” ocorreu no ano de 1987 (ROHDE e HALPEN, 2004; PARTEL, 2006; PROIS, 2011).

 

De acordo com Partel (2006), Rohde e Halpern (2004), Yarak (2011) e o PROIS (2011), o TDAH ou DDA, como também é conhecido, é uma síndrome caracterizada por distração, agitação / hiperatividade, impulsividade, esquecimento, desorganização, adiantamento crônico, etc.

 

Mora (2007), apresenta que trata-se de uma particularidade do desenvolvimento que se inicia ainda na barriga da mãe e que manifesta-se, quase sempre na primeira infância entre os dois e seis anos.

 

Partel (2006), ABDA e IPDA (s/d) complementam dizendo que é um transtorno neurobiológico crônico e de causas genéticas, surgindo na infância e acompanhando o indivíduo por toda a vida, diferentemente do que se pensava antigamente quando achavam que o transtorno era superado na adolescência. Cerca de 70% das crianças que são diagnosticadas com TDAH continuam com os sintomas quando adultas.

 

A incidência, de acordo com Rohde e Halpern (2004), PROIS (2011) e ABDA (s/d) é de 3 – 6% das crianças em idade escolar, conforme estudos internacionais.

 

Quanto ao seu funcionamento, o IPDA explica que o transtorno está associado a uma disfunção no lobo Pré-Frontal. O que ocorre é que, uma vez comprometido seu funcionamento, ocasiona em dificuldades de concentração, de memória, hiperatividade e impulsividade, o que, por sua vez, originam os sintomas do TDAH.

 

Partel (2006) explica que os neurotransmissores, a dopamina e a noradrenalina encontram-se diminuídos, causando, assim, uma lentidão no pulsar dos neurônios, resultando em uma hipoatividade do córtex Pré-frontal, pois, geralmente, em atividades cognitivas e que exijam concentração, os níveis de ativação são aumentados pelo cérebro para dar conta das exigências.

 

Mora (2007) apresenta três tipos diferentes, frente às principais características associadas que são: desatenção; impulsividade e hiperatividade. Os critérios, ainda segundo a autora são:

 

·         Desatenção – redução na capacidade de manter o mesmo grau de comprometimento com tarefas, quando comparadas a outras crianças sem o transtorno; insuficiência ao prestar atenção nos detalhes; perdem frequentemente a atenção em tarefas corriqueiras; os trabalhos apresentados costuma ser pouco limpos ou organizados; trocam de atividades sem ao menos terem findado a anterior; perdem materiais e esquecem objetos ou compromissos.

 

·         Impulsividade – muito impacientes, costumam, frequentemente, interromper as pessoas e não conseguem esperar a sua vez; por não pensarem nos perigos existentes, envolvem-se, constantemente, em acidentes; não apresentam reflexões acerca das diferentes alternativas possíveis; não apresentam diminuição na impulsividade com o passar da idade, assim como ocorre com a atividade; descumprimento frequente de normas básicas da escola e da sociedade a qual está inserido.

 

·         Hiperatividade – excessiva movimentação corporal, a qual é traduzida em uma atividade descontrolada caracterizada por não conter uma meta concreta e por surgir em momentos inoportunos; o direcionamento de sua energia no cumprimento de uma tarefa é diferente do solicitado; certo grau de rigidez; acidentes constantes como quedas e tropeções; lentidão em atividades que requeiram coordenação viso-motora.

 

O DSM-IV (1995) subdivide o TDAH em três tipos: TDAH com predomínio de sintomas de desatenção; TDAH com predomínio de sintomas de hiperatividade / impulsividade; TDAH combinado. O tipo com predomínio de sintomas de desatenção é mais frequentemente encontrado no sexo feminino e parece apresentar, em conjunto com o tipo combinado, uma taxa mais elevada de prejuízo acadêmico. Em relação às crianças com TDAH com predomínio de sintomas de hiperatividade/ impulsividade, estas, por outro lado, são mais agressivas e impulsivas do que as crianças com os demais tipos, e, por sua vez, apresentam frequente impopularidade e altas taxas de rejeição pelos colegas. Embora os sintomas de conduta, de oposição e de desafio ocorram com mais frequência em crianças com qualquer um dos tipos de TDAH, o tipo combinado está mais fortemente associado a esses comportamentos.

 

As crianças com TDAH, segundo Mora (2007), caracterizam-se por uma exagerada expressividade emocional envolta em uma ambivalência, a qual regerá a quase todas as suas reações. Não apresentam uma atividade corporal cotidiana maior que a de outras crianças, mas grandes dificuldades em controlar seu nível de atividade, como podem ser observadas quando necessitam que permaneçam sentadas e quietas em uma mesa, por exemplo, na realização de uma tarefa escolar abstrata; para o entendimento de uma explicação de uma matéria ou até mesmo das regras de um jogo. Apresentam falta de inibição de seus impulsos e uma contínua necessidade de mudanças e movimentos, os quais são refletidos em sua fala e gestos.

 

Atualmente, segundo o PROIS (2011), no meio científico, não existem dúvidas acerca da gravidade e amplitude das consequências o TDAH na vida dos portadores e das pessoas de seu círculo. A fim de saná-las, é necessário que se reúnam esforços, nas mais diversas áreas, com o escopo de reduzir o tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico correto para que se possa garantir que os pacientes tenham um tratamento adequado. Mesmo com tais certezas, ainda há no meio acadêmico e científico alguns profissionais da educação e saúde, e setores da sociedade que questionam a existência do TDAH.

 

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Causas do TDAH

 

Mesmo com a grande gama de estudos realizados, ainda não se tem uma causa específica sobre seu surgimento. A literatura atribui a fatores ambientais e genéticos (ROHDE e HALPERN, 2004).

 

Segundo Minetto et all (2010), alguns estudiosos destacam as principais causas:

 

·         Defeitos orgânico-cerebrais – um distúrbio da função cerebral no sistema nervoso central provocado por uma lesão pré, peri ou pós-natal. Não se sabe precisar os mecanismos exatos pelos quais se desenvolvem um transtorno das diversas funções dos centros nervosos.

 

·         Fatores neuroquímicos – por intermédio de experiências clínicas com uso de estimulantes ou drogas tricíclicas pode-se obter resultados terapêuticos evidentes em crianças com hiperatividade. Frente a isso, é possível supor uma ação de desequilíbrio dos centros excitatórios e inibidores do sistema nervoso central causada por distúrbios no metabolismo de aminoácidos e dos neurotransmissores. Em fato, não há evidências de que um único neurotransmissor seja responsável pelo desenvolvimento do TDAH, mas Rohde e Halpern (2004) nos dizem que, segundo estudos, há indicativos que a dopamina e a noradrenalina sejam responsáveis pelo distúrbio.

 

·         Fatores genéticos – em estudos com famílias, foram encontrados pais com hiperatividade, alcoolismo e distúrbios sociopatas. Nas mães, foram encontrados distúrbios histéricos, o que supõe-se uma sucessão poligenética. Rohde e Halpern (2004) complementam dizendo que ainda não se tem uma conclusão sobre qual gene é responsável pelo TDAH, porém, os cientistas ao redor do mundo vem realizando experimentos, mas sem grande sucesso.

 

·         Fatores alergênicos – em alguns estudos, indicou-se uma necessidade de acompanhar a alimentação, pois discute-se a possibilidade deste distúrbio estar associado a alguns ingredientes da dieta, porém, mesmo com estudos que se ocuparam com os efeitos de salicítricos e fosfatos na alimentação, as altas expectativas iniciais não puderam ser comprovadas. A dieta de fosfato mostrou-se eficaz, mas somente no caso de certas crianças e sob certas condições.

 

Rohde e Halpern (2004) atribui, também, as causas do TDAH a fatores ambientais, como desentendimentos familiares e transtornos mentais diversos nos pais, discórdia marital severa, família numerosa, classe social baixa, criminalidade por parte dos pais, inserção em lar adotivo.

 

Em relação à ligação entre o TDAH e a gestação, Rohde e Halpern (2004), apresentam que há divergências entre autores, porém, os mesmos estão propensos a crer que complicações como eclampsia, toxemia, pós-maturidade fetal, tempo de duração do parto, estresse do feto, baixo peso ao nascer, má saúde materna, exposição ao fumo e ao álcool durante a gestação e danos cerebrais perinatais no lobo frontal possam vir a predispor o transtorno.

 

De acordo com o PROIS (2011), estudos atuais já comprovam que o TDAH não é consequência da educação dos pais, como a famosa falta de limites, nem, tampouco, consequência de conflitos psicológicos.

  

 

Diagnóstico

 

Por se tratar de uma doença cercada de controvérsia, Yarak (2011), Rohde e Halpern (2004) e o PROIS (2011), expõem que o diagnóstico do TDAH é clínico e multiprofissional. Há a necessidade de entrevistas com pais e cuidadores das crianças e da escola, a fim de se obter informações acerca de seu comportamento, sociabilidade e aprendizado e, também, de escalas de avaliação da presença e gravidade dos sintomas. Todas essas informações são registradas no Manual de Classificação, este, tem por escopo, otimizar a comunicação entre os clínicos e pesquisadores. Devem apresentar definições descritivas, dando ênfase nos comportamentos apresentados pelos pacientes e nos achados clínicos mais frequentes. Estes manuais não podem, nunca, serem usados para estigmatizar as pessoas, porém alguns profissionais e familiares se preocupam com a questão de que se dizer ou discutir o diagnóstico de alguém, isso poderia rotular o paciente. Vale lembrar que, ainda o PROIS (2011), o diagnóstico é primeiro passo para o tratamento e não o seu fim.

 

Como vimos, o TDAH é uma síndrome, ou seja, um conjunto de sintomas. Mas como podemos identificar que se trata de uma síndrome e não de um sintoma isolado?

 

Para tal questão, o DSM-IV (1995) apud PROIS (2011) apresenta uma lista, conforme segue: a presença de seis ou mais sintomas de desatenção ou hiperatividade / impulsividade por mais de seis meses; alguns dos sintomas de desatenção e hiperatividade / impulsividade surgirem antes dos sete anos de idade; algum comprometimento causado pelos sintomas em 2 (dois) ambientes distintos; haver, claramente, evidências de comprometimento clinicamente relevante no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional.

 

Para melhor compreensão dos sintomas, o PROIS (2011) descreve mais detalhadamente quais são os sintomas acima citados: desatenção – não foca atenção a detalhes e/ou comete erros por omissão ou descuido; apresenta dificuldades em manter atenção em tarefas ou atividades lúdicas; aparenta não ouvir quando lhe dirigem a palavra; apresenta dificuldades em seguir instruções ou em findar tarefas; apresenta dificuldades em organizar tarefas e atividades; reluta em envolver-se em tarefas onde exijam esforço mental continuado; constantemente perde objetos necessários para a realização de tarefas ou atividades; desfoca-se, facilmente, por estímulos alheios a atividade desempenhada; apresenta esquecimento em atividades do cotidiano.

 

Já referente aos sintomas de hiperatividade / impulsividade, segundo o PROIS (2011), temos: irrequieto com os membros ou remexe na cadeira; incapacidade de ficar sentado por muito tempo; possui uma sensação de inquietude; corre ou escala demasiadamente; apresenta dificuldades em brincar silenciosamente; age como se estivesse ‘ligado no 220’; fala constante; antes das perguntas terem sido concluídas, já apresentam respostas precipitadas; tem dificuldades em aguardar a sua vez; interrompe ou intromete-se em conversas alheias.

 

Vale ressaltar que alguns desses sintomas podem estar presentes em menor ou maior grau em diversas pessoas sem causar grandes prejuízos em nenhuma área específica de sua vida (PROIS, 2011).

 

Ao falarmos em diagnóstico, conforme expõe o PROIS (2011), é necessário observarmos, também, algumas outras características. É possível que uma pessoa se distraia ao assistir uma palestra ou discurso sobre algo que nunca ouvir falar ou tem dificuldades em compreender; a pessoa com TDAH não consegue focar a atenção mesmo quando está familiarizada com o assunto.

 

Rohde e Halpern (2004) nos diz que é sempre necessário contextualizar os sintomas ao histórico de vida da criança. Algumas pistas podem evidenciar o transtorno, conforme seguem: duração dos sintomas de desatenção e hiperatividade/impulsividade; frequência e intensidade dos sintomas; persistência dos mesmos sintomas ao longo do tempo e em lugares distintos; prejuízo clinicamente significativo na vida da criança; entendimento do significado do sintoma.

 

Ainda segundo os autores, quando não diagnosticado e tratado corretamente, o TDAH pode acarretar sérios prejuízos a curto e longo prazo na vida dos indivíduos. Em logo prazo, podemos destacar adultos com severa baixa autoestima; afeta, também, seus relacionamentos interpessoais, pois a pessoas tem dificuldades de se ajustar a horários e compromissos e, com certa frequência, costuma não prestar atenção no companheiro.

 

Ao realizar um diagnóstico em adolescentes e adultos, Rohde e Halpern (2004) chamam a atenção que não se pode restringir ao número de sintomas, mas sim, aos prejuízos que a pessoa vem apresentando, pois alguns sintomas tendem a diminuir com o amadurecimento da pessoa.

 

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Comorbidades

 

De acordo com Rohde e Halpern (2004), pesquisas vem mostrando as relações entre o TDAH e outros transtornos do comportamento. Dentre estes, destacam-se os transtornos de conduta e os transtornos desafiantes, transtornos de ansiedade, transtorno de aprendizagem. Os estudos vem mostrando, também, que há uma alta relação entre o TDAH e o uso e dependência de drogas na adolescência e, principalmente, na fase adulta. Porém, os estudos ainda não confirmam, mas atribuem o uso dessas substâncias ao transtorno de comportamento, causado pelo TDAH e não pela síndrome em si.

 

 

Tratamento

 

Segundo Minetto et all (2010), as terapias que vem apresentando melhores resultados nos casos de TDAH são: farmacológica que pode ser dividida em três subgrupos: psicoestimulantes (anfetamínicos, metilfenidatos e pemolinos); neurolépticos e antidepressivos tricíclicos. O tratamento dietético promovem uma alimentação livre das substâncias acima citadas. Com esta dieta é possível observar, em diversos casos, crianças que conseguiram manter um nível de padronização, uma melhora significativa tanto no comportamento quanto na organização da escrita e da leitura, porém tais resultados ainda não são suficientes para a comprovação da eficácia desse procedimento. 

 

Amen (2000) contribui com sua experiência clínica dizendo que a ingestão de alimentos é importante para o tratamento do TDAH. O autor sugere que uma dieta alta em proteínas e baixa em carboidratos estabiliza os níveis de açúcar no sangue auxiliando, tanto nos níveis de energia, quanto na concentração, pois os carboidratos exercem um efeito negativo, diminuindo os níveis de dopamina. Neste caso, o autor indica uma dieta com carnes magras, ovos, queijos magros, nozes e legumes. É necessário eliminar açúcares simples (encontrados em doces, bolos, sorvetes, guloseimas, etc.). Essa dieta, segundo o autor, não se aplica a pessoas com concentração excessiva, pois estas apresentam relativa deficiência de serotonina.

 

Os princípios psicoterapêuticos, de acordo com Minetto et all (2010) se divide em duas modalidades e tem demonstrado alguns avanços no tratamento de pessoas com TDAH. São eles: psicoterapia e medicina comportamental, onde frente aos princípios behavioristas de reforçamento, os indivíduos recebem regularmente recompensas quando permanecem realizando uma atividade por um determinado período de tempo. Tal recompensa pode ser por atitudes carinhosas, repletas de afetos e elogios. O escopo desta modalidade é fazer com que os indivíduos possam ser treinados a terem controles sobre os próprios comportamentos.

 

Outro princípio psicoterapêutico é o treino de autoinstrução. Este modelo é uma adaptação do modelo proposto por Meichenbaum e é executado em três partes: 1 –a criança observa o professor realizando determinada atividade, calmamente e concentrada. Ela faz um desenho e comenta em voz alta sua atividade, como, por exemplo, ‘neste momento eu pinto de azul o canto deste céu’; 2 – a criança é solicitada para, também, desenvolver a atividade observada em voz alta, tal qual a professora fez; 3 – essas autoinstruções verbalizadas em voz alta serão, tão logo, substituídas pela tonalidade de voz cada vez mais baixa, até que a criança possa estruturar a atividade verbal, somente em pensamento (MINETTO ET ALL 2010).

 

Tal como as modalidades de modificações de comportamento, as orientações familiares são sempre necessárias. Um ambiente estruturado e uma educação com limites podem ajudar a diminuir o nível de ansiedade e desorganização das pessoas com TDAH. Neste sentido, todas as pessoas responsáveis por esta pessoa deverão ser orientadas a estabelecerem uma estrutura de relacionamento organizada, previsível de recompensas e punições, conforme o modelo behaviorista. Já os familiares, estes devem compreender que a permissividade, a compaixão e a falta de limites não são úteis para a criança. Elas não se beneficiam com isto. Esses procedimentos são de suma importância e especialmente adequados para contribuir com o desenvolvimento do potencial de atenção e concentração. Isso pode ajudar a diminuir o grau de sofrimento da criança e das pessoas que fazem parte do seu convívio (MINETTO ET ALL, 2010).

 

Rohde e Halpern (2004) apresentam que o subcomitê de TDAH da Academia Americana de Pediatria fez uma publicação de diretrizes para o pediatra clínico, as quais enfatizam:

 

“1) O pediatra deve estabelecer um programa de tratamento que reconheça o TDAH como uma condição crônica. 2) o pediatra, em conjunto com os pais, a criança e a escola, deve especificar os objetivos a serem alcançados em termos de evolução do tratamento para guiar o manejo. 3) o pediatra deve recomentar o uso de medicações estimulante e/ou tratamento comportamental quando apropriado para melhorar sintomas-alvo em criança com TDAH. 4) Quando o manjo selecionado não atingir os objetivos propostos, o pediatra deve reavaliar o diagnóstico original, verificar se foram usados todos os tratamentos apropriados, a aderência a tratamento e a presença de comorbidades. 5) O pediatra deve sistematicamente prover um retorno para a criança com TDAH, monitorando objetivos propostos e eventos adversos através de informações obtidas com a criança, à família e a escola.”.

 

 

 TRANSTORNO DE CONDUTA

 

O transtorno de conduta, muito erroneamente atribuído às pessoas com TDAH, é caracterizado por um padrão repetitivo e persistente de um mau comportamento, no qual são violados os direitos básico e a privacidade alheia. De acordo com o DSM-IV (1995), as pessoas com este transtorno apresentam: uma conduta agressiva, com causa ou perigo de lesões corporais a outras pessoas e/ou animais; conduta não agressiva que causa perdas ou danos ao patrimônio; furtos; graves violações de regras.

 

 

[1] PROIS (Projeto de Inclusão Sustentável) é uma parceria entre os profissionais da UPIA da Universidade Federal de São Paulo e os profissionais do Ambulatório de TDAH – Unidade Bahia. Tem como escopo desenvolver iniciativas que garantam o acesso de todas as pessoas à escola e ao mercado de trabalho, independentemente de quaisquer características. Divulgam informações científicas sobre transtornos mentais, desenvolve protocolos para treinamento de pais e professores. 

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Texto extraído da Monografia de especialização em Psicopedagogia Clínico-Institucional de Gabriel M. Neves